Анкета на протезування

Якщо вам потрібне протезування – заповніть анкету.
Дані заповнюються пацієнтом особисто, а за дітей до 18 років – законним представником або уповноваженою особою.

Також звертаємо увагу, що FUTURE FOR UKRAINE не покриває будь-які витрати учасників, зокрема логістичні витрати (витрати на дорогу), проживання, харчування тощо під час участі у проєкті.

“*” - Обов'язкові поля